Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola- okres wakacyjny

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA NA DYŻUR WAKACYJNY

w oddziale przedszkolnym przy Szkole Podstawowej im. Wojska Polskiego  w Jędrzychowicach

na rok szkolny 2025/2026 (okres wakacyjny 2026 r.)

Wnioski należy składać w sekretariacie szkoły w nieprzekraczalnym terminie do 30 czerwca 2026 r. Uwaga: Liczba miejsc jest ograniczona. O przyjęciu decyduje kolejność zgłoszeń / spełnienie kryteriów rekrutacyjnych.

I. DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA

1. Imię (imiona) i nazwisko dziecka: ………………………………………………………………………………..
2. Data i miejsce urodzenia: …………………………………………………………………………………………..
3. Numer PESEL: ……………………………………………………………………………………………..
4. Adres zamieszkania dziecka: ………………………………………………………………………………………
5. Nazwa i adres przedszkola/oddziału przedszkolnego, do którego dziecko uczęszcza w roku szkolnym 2025/2026:…………………………………………………………………………………………………………………………………….(Dziecko spoza obwodu Szkoły Podstawowej im. Wojska Polskiego w Jędrzychowicach)

II. DANE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH

• Dane Matki / Opiekunki prawnej:
  • Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………………………….
  • Numer telefonu: ………………………………….. E-mail: ……………………………………………….
• Dane Ojca / Opiekuna prawnego:
  • Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………………………….
  • Numer telefonu: ………………………………….. E-mail: ……………………………………………….

III. OKRES I CZAS POBYTU DZIECKA NA DYŻURZE

1. Wnioskuję o przyjęcie dziecka na dyżur wakacyjny w terminie (zaznaczyć właściwe):
   • [ ] Sierpień 2026 r.
2. Deklarowane godziny pobytu dziecka w placówce (szkoła/przedszkole czynne jest w godzinach 7:00 – 15:00):Od godziny: ……………………. Do godziny: …………………….

IV. INFORMACJA O WYŻYWIENIU

Placówka informuje, że nie zapewnia wyżywienia we własnym zakresie w okresie dyżuru wakacyjnego.

1. Istnieje możliwość skorzystania ze zbiorowego cateringu zewnętrznego po wcześniejszym ustaleniu z intendentem/sekretariatem szkoły i uiszczeniu stosownej opłaty.
2. Deklaracja rodzica w sprawie wyżywienia (zaznaczyć właściwe):
   • [ ] Deklaruję chęć zamówienia zbiorowego cateringu dla dziecka i zobowiązuję się do terminowego uregulowania należności.
   • [ ] Zapewniam dziecku wyżywienie (suchy prowiant) we własnym zakresie.

V. OŚWIADCZENIA I PODPISY RODZICÓW/OPIEKUNÓW

1. Oświadczam, że podane wniosek dane są zgodne ze stanem faktycznym.
2. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie wniosku po terminie (30 czerwca) lub brak wolnych miejsc (liczba miejsc jest ograniczona) może skutkować odmową przyjęcia dziecka na dyżur.
3. Zobowiązuję się do przestrzegania regulaminu dyżuru wakacyjnego oraz punktualnego przyprowadzania i odbierania dziecka (w godzinach 7:00–15:00).

………………………………………………….. …………………………………………………..

(data i podpis matki/opiekunki) (data i podpis ojca/opiekuna)

ADNOTACJE SEKRETARIATU SZKOŁY (wypełnia placówka):

Data wpływu wniosku: …………………………….. r. |

Podpis przyjmującego: ……………………………..

Decyzja o przyjęciu: PRZYJĘTY / NIEPRZYJĘTY z powodu: ………………………………………………..